前言：長照服務法於2017年六月通過，政府快馬加鞭期望能落實長照2.0，讓照顧者和被照顧者都真實感受到改變。從2018年初推出｢包裹式給付｣，到7/1最新「長照喘息」新制上路。長照相關新制紛紛登場，康健雜誌與｢銀享全球｣合作，推出｢創新中的長照｣專題，究竟有哪些新服務冒出來?將對民眾帶來哪些影響?

文 ｜銀享全球楊寧茵

政府雖然宣稱2017年為長照2.0推動元年，但對許多人來說，真正讓長照2.0各項服務動起來的，其實是2018年年初上路的「包裹式給付」新制。

這個新制對一般人有什麼影響？就讓我們從因應這個政策所產生的一個角色開始談起。

他，就是個案管理員。

先來看看以下案例，就知道為什麼優秀個管員是長照2.0的靈魂人物，是民眾之福。

厲害稱職的個管員，讓被判終身臥床的獨居阿嬤再「站起來」！

獨居的寶玉阿嬤不小心被倒塌的傢俱壓到，躺在地上兩天才被發現緊急送醫。被壓到的下肢有骨折和壞死的現象，所幸經過緊急處理與細心的傷口護理，並無生命危險，但阿嬤畢竟年紀大了，下肢受傷嚴重，又經過這樣的驚嚇與折騰，醫師的判斷並不樂觀，當時研判阿嬤有可能接下來就只能臥床，頂多靠輪椅代步了。

這樣的病例，這樣的醫囑，並不少見；很多家屬和病人會默默接受這個事實，趕緊買台輪椅：經濟情況許可的話，請個外籍看護來協助照顧。然後寶玉阿嬤就會成為我們看到的那些由外籍看護推著、每天群聚在廟口或公園、看著天空發呆的長者中的一員…

接下來，靠輪椅代步和外勞照顧的寶玉阿嬤因為身體缺乏運動，肌肉流失快速，真的就只能長期臥床，需要24小時的照顧，甚至插管，然後我們就以為，人老了就是這樣。

陳如珊是個案管理員，也是長照教練，每天在訪按和個案及家屬溝通、帶領工作坊和演講中奔忙。（照片由陳如珊提供）

過去，幾乎不會有人質疑這樣的故事發展，以為每個人老了都會走到這一步。但台灣有越來越多的人，不相信人老了必然如此，不相信一旦下肢受傷出院後就得靠輪椅代步一輩子，不相信老了就必然陷入病弱殘窮的困境，陳如珊就是其中的一位。

陳如珊服務於台中市樂齡居家服務機構，她是負責寶玉阿嬤的個案管理員。透過台中市推動的「陪出院計畫」，她從寶玉阿嬤情況穩定、準備出院時，就接手這個案子，開始想著阿嬤從醫院離開回到家以後，生活要如何重新開始。

雖然醫生說阿嬤有可能要一輩子臥床；雖然過去沒有什麼例子支持阿嬤可以再站起來，但陳如珊並沒有就這麼相信。她知道，已經習慣自己獨立生活的阿嬤，如果就此失去行動力，生活將會有多麼地無趣與悲慘。

所以她以讓阿嬤可以「站起來走路、恢復獨立自主的生活」做為整個照顧計畫的目標，從醫院到社區、從專業人員到家人鄰居、從生理需求到心理支持，為阿嬤連結不同資源，一步步建構和執行阿嬤的照顧計畫。

全面掌握問題、連結多方資源，讓阿嬤可以回復自主生活

陳如珊透過評估和觀察，發現獨居的寶玉阿嬤其實不是只有下肢的損傷問題需要解決，也需要營養攝取、個人清潔與排泄、肢體活動功能障礙、預防不動症候群合併症等照顧，其他還有非醫療的需要，例如：文書和家務協助；交通接送來陪同外出（看診）、增加社會參與；此外，用藥、特殊照護、認知功能缺損/安全維護等方面都需要幫忙。

因此陳如珊為寶玉阿嬤所訂定的照顧計畫，就從最核心的傷口護理開始，還順便處理了「灰指甲」的長期足部問題；另外又安排就醫回診的交通接送；藥師到府將藥品重新標示排放，並教導正確用藥。

要讓阿嬤再站起來自己行動，一定要制定「復能計畫」，這個分三階段進行：初期因傷口還在，因此復健師主要指導上肢關節運動、日常生活正確姿勢與技巧、轉位技巧及注意事項、居家無障礙環境評估改善及建議；中期則開使教導正確坐姿及站姿，以及姿勢矯正、坐姿及站姿平衡訓練、下肢承重功能訓練；後期則練習使用助行器走路。

陳如珊一邊結合包括護理師、藥師、居家復健師等專業人員提供整合服務，並事先安排交通接送陪伴阿嬤就醫，一邊耐心地陪伴阿嬤給予心理支持、有效執行照顧計畫。

重新站起來的寶玉阿嬤在社區裡練習走路。（照片由陳如珊提供）

就這樣，一度被評估可能要一輩子坐輪椅的寶玉阿嬤，在出院17天之後，就可以在有人陪同的情況下，做自己最喜歡的事情 — 走路到傳統市場買菜！

「這不是少數案例，更不是奇蹟！只是我們以往的照顧思維都不是以自立支援做為目標，因此無法做出這樣的結果。」從事老人服務出身的台中市副市長林依瑩說，「要翻轉照顧現況，先要翻轉照顧提供者的思維；醫療和長照要無縫銜接，一個可以掌控全局、完全了解個案狀況的個管員十分重要。」

「好的個案管理員要十八般武藝樣樣精通，從評估個案狀況到連結相應資源，還要能從家屬及個案的角度溝通，面面俱到，才能充分發揮整合照顧的功效，」林依瑩強調。

個案管理員意在成為個案和家屬的單一窗口和照顧夥伴

而對病人本身或家屬來說，因應新制而生的個管員角色，讓他們有一個了解全局、必要時提供諮詢和對話的單一窗口、一個「照顧夥伴」。

以往政府長照服務最為人所詬病的地方，就是對「使用者」來說太不友善。

過去長照服務是從病人回家以後才開始申請，所以從評估到服務到位，時間拉得很長，以評估來說，長照中心的照專來一次、個管員來一次、輔具的人再來一次，有人開玩笑說：「這是郵差總按三次鈴，但按了這麼多次什麼服務也沒進來，只是讓民眾疲於應付而已。」

怎麼無縫接軌有效提供「出院到家」的照顧服務，成了改進長照服務的第一個關鍵點，例如台中市的「陪出院計畫」、新北市的「連攜服務」和台北市的「出院準備銜接計畫」。

而不管是哪一個縣市、哪一種試辦計畫，「長照2.0服務，首先要讓民眾有感，最快速的方法就是化繁為簡，提供單一服務窗口，這就是個管員；新制強調整合服務，必須是跨專業的團隊一起提供，但以過去傳統的小時支付方式無法提供這樣的彈性，因此從支付端改變才能對應出服務內容的轉型，」林依瑩指出。

因此儘管「長照包裹式給付制」上路的「政策髮夾彎」，引來不少批評，但還是有些縣市歡迎這樣的轉變，「因為我們終於可以創造個案和家屬、照顧提供單位和個人，以及政府三贏的局面。」

那為什麼媒體上有那麼多反對的聲音呢？因為大部分的人總是害怕改變，越是沒有準備的人越害怕。

傳統上提供長照服務的主體是民間社福組織，他們大多已經習慣一直以來的作業方式，也就是拿政府補助，按照原本分配好的區域範圍提供服務，因此不管是組織架構或人員心態，都沒有足夠的能力和人力來快速因應這樣的政策改變。

以往賣車零件，現在改賣車，服務單位和人員都需要大幅轉型

這就好比過去長照服務單位做的，多是在賣汽車零件，提供單一而分散的品項，民眾要什麼給什麼，但不一定能達到預期的目標；但在整合服務的精神下，長照服務提供單位必須轉型成車商，賣的是車子；既然要賣車，就要先了解買車人的需求、預算等（照顧目標），然後才能推薦和提供最適合的車子。

個案管理員在這裡就像稱職的汽車銷售員，他絕對不會拿著表單，對著客戶說：引擎多少錢、儀表板多少錢、輪胎多少錢、照後鏡多少錢，因為就算客戶通通選完，也把金額算出來，並不代表客戶就買到了他們想要的車子；反而是倒過來，先了解客戶買車的目的是什麼？預算多少？有沒有特別的需求？然後才為他們找出最適合他們需求和價位的車子。

客人並不需要知道車子的每一個零件花了多少錢，能否能達到他買車的目的才是最重要的。

好的個案管理員，讓個案像寶玉阿嬤一樣，重新站起來！

擁有護理師資格，從醫院護理師到機構護理長（曾是台灣養護機構最年輕的護理長），再到社區（弘道老人福利基金會），陳如珊是台中市第一位通過新型態個案管理員培訓並拿到認證的人。她還曾經擔任過保險經紀人，因此有許多直接面對客戶的經驗，這一方面練就了她的溝通能力，一方面也讓她比起其他人，更能從客戶角度提供最適解決方案。

此外，陳如珊在任職弘道老人福利基金會時，曾於2016年6月和時任該會執行長的林依瑩一起到荷蘭的鄰里照顧機構「博祖克」（Buurtzorg）進行實地見學。

陳如珊曾隨台中市副市長林依瑩（中圖下方）及銀享全球執行長蔡昕伶（右圖左一）到荷蘭博祖克見習，並和博祖克創辦人兼執行長勃洛克（Jos de blok）（左圖右一）進行深度交流。（照片由陳如珊提供）

博祖克的鄰里照顧模式，以居家護理師做為個案管理員，從評估到提供服務，由10–12人以內的小團隊、以在地為基礎來提供服務。

照顧概念強調以人為本，提供洋蔥式的整合服務，所謂的洋蔥是指以客戶為中心，從他周圍發展出一層層包括正式（醫療、社福等）與非正式（家人、親友、鄰居）的資源，目標在讓他可以恢復到住院前的生活自理能力，以及社交和生活支持網路。

博祖克的洋蔥模型示意圖

這段跟著博祖克護士進行全天走動式照顧的經驗，在林依瑩和陳如珊心中都留下深刻印象，也成了日後改變的契機。從荷蘭回台不久，林依瑩應邀入府擔任台中市副市長，讓她有機會整合更多局處，尤其是衛生局和社會局，一步步發展並落實她理想中的長照服務，2017年9月開辦的「陪出院服務」就是其中一個重要的計劃。

「陪出院服務」讓民眾在出院前即由專業團隊介入，依需求提供跨領域、全方位且連續性的照顧服務，減少照顧者的困擾及不安。以往醫療和長照服務的斷裂點多發生在剛剛出院時，原本是黃金復健期的這段時間，由於長照服務無法即時銜接上，反而造成照顧的空窗期，許多病人可能因此再次入院，而專業照顧的需求也造成家屬極大的困擾。

林依瑩知道陪出院服務要成功，好的個管員是靈魂，因此第一個就找了一起去荷蘭的陳如珊來參加個管員培訓，並讓她擔任長照教練，希望培訓出更多像她這樣，可以面對病患及家屬進行說明、具有整合協調能力的個案管理員。

博祖克模式透過社會企業銀享全球的推動，也在台灣的長照界開始發酵。新北市衛生局副局長高淑貞指出，新北市的骨幹計畫、大獲好評的「連攜服務」，就是發想自博祖克以居家護理師為個案管理員的精神，再透過串連各項既有服務讓長照2.0可以更加落實，也讓客戶可以享受一案到底、不間斷的完整照顧，「就像影片中的鍾奶奶和家人！我們真正翻轉了她們的生命歷程，這才是照顧的終極目標。」

優秀個管員養成不易，時間、空間、資源樣樣都要到位

好的個案管理員一方面要有豐富專業的醫療護理經驗、能夠立即鑑別問題，導入適當的醫療資源；一方面要能得到個案信任，和個案家屬充分溝通的能力；還要有能連結甚至調動社區資源的能力，因此培訓相當不容易。

但長照2.0要推得動，一定要靠優秀的個管員，將目前趨向分散的各項服務整合起來，並好好地端到客戶面前，「長照服務要好用，一定要和民眾的需求結合，這裡頭需要跨專業的合作，資源的有效整合，一個有正確觀念、有經驗，而且有能量的個案管理師不可或缺，」林依瑩強調。

因此，從中央到地方，許多縣市都開始推動個管員培訓，目前雖還沒有統一的做法和標準，但台中市衛生局從2018年委請社會企業銀享全球開辦的長照人才培育計畫，應該是目前最嚴謹的一套系統。其目標，就是要培育大量具有創新思維，可以為民眾連結及整合各項資源與服務的個案管理員。

負責台中市長照人才培訓計畫的銀享全球營運長鄭文琪指出，個案管理員因應長照新制而生，扮演著客戶幸福的關鍵角色，「培訓的基本設計是讓符合條件者可以先上課7小時，然後筆試、口試，都通過後還要有10小時的實際演練。」

透過個管員讓長照服務落實，照顧悲歌不再現

鄭文琪說，個管員有幾個重要功能，第一是成為個案和家屬的夥伴，讓每位客戶，都能像寶玉阿嬤一樣，以自立支援為目標，回復自主能力；第二是因為長照2.0必須提供整合服務，需要醫療和社福體系裡跨專業的協調，因此一定要能夠居中統籌和運籌帷幄；第三是長照資源有限，因此個管員還需具備上窮碧落下黃泉的精神，把散落在客戶身邊或社區裡所有正式和非正式的資源找出來，再進行有意義的整合和對接。

「好的個案管理員，翻轉的不僅是個案的生命，還包括他身邊的人。」鄭文琪語重心長地說，「推動長照最終的目的就是要避免更多的『照顧悲歌』，期望透過資源的對接和導入，協助家庭照顧者卸下長期以來一直由他們獨自面對和承擔的種種照顧壓力，讓他們不但有喘息的空間，還可以擁有自己的人生。」

本文同步刊登於「康健網站」、台中長照人力培育議題報導網站

 

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【全文轉載自銀享全球】
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